См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 12 апреля 2011 г. N 67
+----+---------------------------------+------------------------------------------------------------+
| 1 | СООБЩЕНИЕ БАНКА | Номер |
| | ОБ ИЗМЕНЕНИИ РЕКВИЗИТОВ СЧЕТА | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | |
| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+----+---------------------------------+------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+ |
| | | | | | |
|Представляется в ____________________________________________________________________ +-+-+-+-+ |
| наименование территориального органа Фонда социального страхования код |
| Российской Федерации по месту нахождения банка (филиала банка, налогового |
| имеющего (не имеющего) БИК), ведущего счет органа по |
| месту на- |
| хождения |
| банка |
| +-+-+-+-+-+-+ |
|почтовый адрес | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+---------------------------------------------------------------------- |
| адрес места нахождения территориального органа Фонда социального страхования |
| Российской Федерации: индекс, код региона, район, город, населенный пункт, |
| улица, дом, корпус, офис |
| Банк ___________________________________________________________________________________ |
| сокращенное наименование банка (филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК) в |
| соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций, ведущего |
| счет |
| +-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | |
|почтовый адрес +-+-+-+-+-+-+---------------------------------------------------------------------- |
| адрес места нахождения банка (филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК), ведущего |
| счет: индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис |
| |
| +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| регистрационный номер банка/порядковый БИК, используемый |
| номер филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК при расчетах банком |
| по Книге государственной регистрации кредитных (филиалом банка, |
| организаций, ведущего счет имеющим (не имеющим)|
| БИК), ведущим счет |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН банка КПП банка (филиала банка, ОГРН банка |
| имеющего (не имеющего) БИК), |
| ведущего счет |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| сообщает об изменении реквизитов счета N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| номер счета |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| открытого на основании договора N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| номер договора счета |
|___________________________________________________________________________________________________|
| полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося |
| частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП |
| |
|В связи с изменением: |
| +-+ +-+ +-+ |
| |А| номера рублевого | | валютного | | __________________счета / |
| +-+ +-+ +-+ вид счета |
| (нужное отметить знаком X) |
| +-+ |
| |Б| сведений о банке (филиале банка, имеющем (не имеющем) БИК), ведущим счет, связанным с: |
| +-+ |
| реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ |
| банка в форме | | банка в форме | | банка в форме | | банка в форме | | |
| преобразования +-+ присоединения +-+ слияния +-+ разделения +-+ |
| |
| |
| |
| реорганизацией +-+ изменением +-+ прекращением +-+ иными +-+ |
| банка в форме | | наименования, | | деятельности | | случаями | | |
| выделения +-+ адреса, КПП, +-+ филиала +-+ +-+ |
| БИК, не |
| связанным с |
| реорганизацией |
| банка |
| (нужное отметить знаком X) |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| |В| На новый счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| номер счета дата изменения |
| номера счета |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| |Г| Указываются сведения о банке (филиале банка, имеющем (не имеющем) БИК), ведущем счет, до |
| +-+ внесения в них изменений или сведения о реорганизованном банке: |
|__________________________________________________________________________________________________ |
| сокращенное наименование банка (филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК) |
| в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций, ведущего счет |
| +-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------ |
| адрес места нахождения банка (филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК), ведущего счет: |
| индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис |
| |
| +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| регистрационный номер банка/порядковый БИК, используемый при расчетах |
| номер филиала банка, имеющего (не имеющего) БИК банком (филиалом банка, имеющим |
| по Книге государственной регистрации кредитных (не имеющим) БИК, ведущим счет |
| организаций, ведущего счет |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН банка КПП банка (филиала банка, ОГРН банка |
| имеющего (не имеющего)БИК), |
| ведущего счет |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| дата изменения |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | |
|Представитель банка _________________ _____________ __________ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| должность Ф.И.О. М.П. подпись дата |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.. |
| Линия отрыва |
+----+---------------------------------+------------------------------------------------------------+
| 2 | КОРЕШОК СООБЩЕНИЯ БАНКА | Номер |
| | ОБ ИЗМЕНЕНИИ РЕКВИЗИТОВ СЧЕТА | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | |
| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+----+---------------------------------+------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+ |
| | | | | | |
|В территориальный ___________________________________________________________________ +-+-+-+-+ |
| орган наименование территориального Фонда социального страхования код |
| Российской Федерации по месту нахождения банка (филиала банка, налогового |
| имеющего (не имеющего) БИК) , ведущего счет органа |
| |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | направлено сообщение: |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| дата |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| об изменении реквизитов счета N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| номер счета |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|открытого на основании договора N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| номер договора счета |
|___________________________________________________________________________________________________|
| полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося|
| частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП |
|В связи с изменением: |
| +-+ +-+ +-+ |
| |А| номера рублевого | | валютного | | __________________счета / |
| +-+ +-+ +-+ вид счета |
| (нужное отметить знаком X) |
| +-+ |
| |Б| сведений о банке (филиале банка, имеющем (не имеющем) БИК), ведущем счет, связанным с: |
| +-+ |
| реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ реорганизацией +-+ |
| банка в форме | | банка в форме | | банка в форме | | банка в форме | | |
| преобразования +-+ присоединения +-+ слияния +-+ разделения +-+ |
| |
| |
| реорганизацией +-+ изменением +-+ прекращением +-+ иными +-+ |
| банка в форме | | наименования, | | деятельности | | случаями | | |
| выделения +-+ адреса, КПП, +-+ филиала +-+ +-+ |
| БИК, не |
| связанным с |
| реорганизацией |
| банка |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | |
|Представитель банка _________________ ______________ _______________ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| должность Ф.И.О. М.П. подпись дата |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |
| Примечание: При направлении Сообщения структурным подразделением Банка России в сведениях о |
| банке указываются реквизиты соответствующего подразделения расчетной сети (полевого |
| учреждения, ОПЕРУ-1) Банка России. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+