Приложение 2. Заявление о рассмотрении кандидатуры для включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Приложение 2
к Методическим указаниям
о порядке ведения реестров экспертов
качества медицинской помощи в
сфере обязательного медицинского
страхования

                        В _______________________________________________

                               территориальный фонд обязательного

                                  медицинского страхования

                        от_______________________________________________

                                     Ф.И.О., должность заявителя

                                 Заявление

     Прошу рассмотреть мою кандидатуру  для  включения в  территориальный

реестр экспертов качества медицинской помощи по

_________________________________________________________________________

                  субъект Российской Федерации

по специальности ________________________________________________________

     Представляю краткие сведения о себе:

___(в т.ч. СНИЛС)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактная информация:

     - номера контактных телефонов;

     - электронный адрес в сети "Интернет" (при наличии).

     Приложения:

     1) документы в  соответствии   с   частью 15 Методических указаний о

порядке ведения реестров экспертов качества  медицинской  помощи в  сфере

обязательного медицинского страхования.

     2) письменное  согласие  на  обработку моих  персональных  данных  в

соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"*.

     Подпись                                                       Ф.И.О.

     Дата

______________________________

     * простая письменная форма