Приложение 2 к приказу Федерального фонда ОМС от 18 января 2011 г. N 10. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

     Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации

 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

                      в трудной жизненной ситуации

                       на ________ месяц 201__года

 _______________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

Наименование показателей	N строк
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.	1
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.	2
в том числе (1):	2.1
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.	2.2
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка (2):	3
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.	3.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.	3.2
Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего	4
в том числе:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 х стр. 3.1), тыс. руб.	4.1
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 х стр. 3.2), тыс. руб.	4.2
Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки) (3), тыс. руб.	5
Недостаток средств, необходимых согласно реестрам счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс. руб.	6
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб.	7
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты заключения Договора (4) на текущий год до 1-го числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс. руб.	8
в том числе:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.	8.1
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.	8.2

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования        _____________  _________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                     _____________  _________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Справочно указывается на дату представления заявки:

Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.	1
в том числе:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.	1.1
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.	1.2
Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертизы (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб.	2
Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2)	3
в том числе:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.	3.1
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.	3.2

_____________________________

(1) заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца;

(2) утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92);

(3) подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда;

(4) договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение 2 Приложение 2		Приложение 3 >> Приложение 3
	Содержание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 77 "О внесении изменений в приказ...