Приложение N 3. Форма Приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 3
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 13 апреля 2011 г. N 171

ГАРАНТ:

См. форму приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения, утвержденную приказом Госстроя России от 10 января 2013 г. N 1/ГС

Форма

           Приложение к государственному жилищному сертификату

                  о предоставлении социальной выплаты

                    на приобретение жилого помещения

серия ______N_____________

численность  семьи    владельца    сертификата   (без   учета   владельца

сертификата) _______________________, в том числе:

              (количество цифрами)

                                                            (продолжение)

N п/п	родственные отношения к владельцу сертификата	фамилия и инициалы	год рождения

Сертификат выдан ________________________________________________________

                       (наименование органа исполнительной власти,

                                выдавшего сертификат)

Дата выдачи "___"____________20__г.

_________________________   ________________________   ________________

       (должность)                  (ф.и.о.)              (подпись)

М.П.

    - - - - - - - - - - - - - линия отреза - - - - - - - - - - - - -

       Корешок приложения к государственному жилищному сертификату

               о предоставлении социальной выплаты

                на приобретение жилого помещения

серия ______N____________

С  условиями  участия  в    подпрограмме   "Выполнение    государственных

обязательств по  обеспечению   жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным    законодательством"    и   сведениями,      содержащимися в

сертификате, ознакомлены:

                                                            (продолжение)

N п/п	родственные отношения к владельцу сертификата	фамилия и инициалы	год рождения	номер паспорта, кем и когда выдан	подписи членов семьи владельца сертификата или их представителя

Достоверность  сведений,   содержащихся     в  сертификате,  проверил(а),

сертификат получил(а):

________________________________   _____________________   ______________

  (подпись владельца сертификата          (ф.и.о.)            (дата)

      или его представителя)

Орган, осуществляющий  вручение  сертификата ____________________________

                                                 (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                  осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат  выдал(а),  документы,  послужившие  основанием   для   выдачи

сертификата,  и  достоверность  сведений,  содержащихся   в  сертификате,

проверил(а):

__________________________________     __________________________________

          (подпись лица,                            (ф.и.о.)

      вручившего сертификат)

Учетное дело N________

М.П.