Приложение
к Положению
о Почетном знаке
"За отличие в службе",
утвержденному приказом
Минприроды России от 16.02.2011 N 36
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к ведомственному знаку отличия Минприроды России,
дающему право на присвоение звания "Ветеран труда"
___________________________________
(субъект Российской Федерации)
___________________________________
(государственный орган (его
подразделение) или организация)
Почетный знак "За отличие в службе"
-----------------------------------
(наименование ведомственного
знака отличия)
___________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг
_________________________________________________________________________
3. Должность, место службы (работы)
_________________________________________________________________________
(наименование органа или организации)
4. Пол ___________________ 5. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения _______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
7. Образование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полученная квалификация, наименование образовательной
организации, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
_________________________________________________________________________
10. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений
_________________________________________________________________________
11. Домашний адрес ______________________________________________________
12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж) ___________________
в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж) в органе
(организации), представляющей ходатайство о награждении _________________
13. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную
службу, обучение в профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)
+----------------+--------------------------------------+---------------+
| Месяц и год |Должность с указанием названия органа | Адрес органа |
| (мм.гггг) | (организации) (в соответствии с | (организации) |
+--------+-------+ записями в дипломах о получении |(фактический, с|
|поступ- | ухода |образования, военном билете, трудовой | указанием |
| ления | | книжке) | субъекта |
| | | | Российской |
| | | | Федерации и |
| | | |муниципального |
| | | | образования) |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
| | | | |
+--------+-------+--------------------------------------+---------------+
Сведения в пп. 1 - 13 соответствуют данным документов персонального учета
личного состава.
____________________________________ __________________________________
(наименование должности (воинское или специальное
ответственного за кадровую звание, фамилия, инициалы)
работу в органе (организации),
представляющей ходатайство
о награждении)
М.П.
"___" ___________________ 20____ г. __________________________________
(подпись)
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению.
Кандидатура _______________________________ рекомендован(а) к награждению
(фамилия, инициалы
награждаемого лица)
Почетным знаком "За отличие в службе"
_________________________________________________________________________
(наименование органа или организации)
_________________________________________________________________________
протокол N _______________ от "___" _______________ 20___ г.
____________________________________________
(должность)
____________________________________________
(фамилия, инициалы)
М.П. _______________________________________
(подпись)
"___" ___________ 20____ г.
СОГЛАСОВАНО
(при необходимости)
________________________________________ _____________________________
(руководитель органа исполнительной (фамилия, инициалы)
власти субъекта Российской Федерации
в соответствии с отраслью принадлежности
органа (организации),представляющего
ходатайство о награждении)
М.П.
"____" ______________________ 20___ г. _____________________________
(подпись)
________________________________________ _____________________________
(высшее должностное лицо субъекта (фамилия, инициалы)
Российской Федерации)
М.П.
"____" ______________________ 20___ г. _____________________________
(подпись)