Приложение N 4. Форма 4 "Отчет, подтверждающий осуществление расходов по реализации мероприятия "Создание и развитие инфраструктуры поддержки субъектов малого предпринимательства (бизнес-инкубаторов)" за счет средств бюджета"

Приложение N 4
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 18 апреля 2011 г. N 176

Форма 4

Отчет,* подтверждающий осуществление расходов по реализации мероприятия
"Создание и развитие инфраструктуры поддержки субъектов малого предпринимательства (бизнес-инкубаторов)" за счет средств бюджета
_____________________________________________ в соответствии с соглашением
(наименование субъекта Российской Федерации)
от "____" ________ 20__г. N ____________ с _________ по __________ г.

N п/п	Наименование получателя бюджетных средств, ИНН	Номер и дата государственного (муниципального) контракта (основание платежа)	Сумма государственного (муниципального) контракта, тыс. руб.	Фактически выплачено по государственному (муниципальному) контракту, тыс. руб.
	1	2	3	4
ИТОГО			Сумма	Сумма

Целевое использование средств в сумме _____________________ подтверждаю.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

_______________________________________(должность)

_______________________________________(Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер

________________________________________(Ф.И.О.)

(подпись)

"____"_______________20__г.

м.п.

_____________________________

* Заполняется нарастающим итогом.