Приложение N 4. Акт сверки израсходованных сумм на выплату пенсий гражданам

Приложение N 4
к Соглашению

                       ____________________________________________________

                         (наименование компетентного учреждения (органа))

                                         Акт сверки

              израсходованных сумм на выплату_______________________пенсий гражданам,

                          проживающим в_________________________________

                                          (наименование государства)

                                         за____год

                                                  Литовская Республика     Российская Федерация

Остаток средств на начало выплатного периода*           сумма                     сумма

                                                  (название валюты)          (название валюты)

Перечислена сумма                                       сумма                     сумма

                                                  (название валюты)          (название валюты)

Выплачена сумма                                         сумма                     сумма

                                                  (название валюты)          (название валюты)

Остаток средств на конец отчетного периода              сумма                     сумма

                                                  (название валюты)          (название валюты)

Не выплачено пенсий на сумму                            сумма                     сумма

                                                  (название валюты)          (название валюты)

                                                       Подпись                    Подпись

                                                ответственного лица         ответственного лица

                                                        М.П.                        М.П.

______________________________

* При заполнении акта указывается валюта, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.