Приложение N 3. Платежная ведомость на выплату пенсий в соответствии с Соглашением между Российской Федерацией и Литовской Республикой о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 г.

Приложение N 3
к Соглашению

                                   Платежная ведомость N ______

                                     от_______________20___г.

            на выплату пенсий в соответствии с Соглашением между Российской Федерацией

                        и Литовской Республикой о пенсионном обеспечении

                                       от 29 июня 1999 г.

                           от__________________________________________

                                    (наименование государства)

                                    за_______________20___года

                                         (квартал)

     пенсионерам, проживающим в_______________________________________________________________

                                            (наименование государства)

N п/п	Номер пенсионного дела	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	Адрес получателя пенсии	Дата рождения получателя пенсии	Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию за квартал	Размер невыплаченной пенсии за прошлый период	Прошедший период, за который производится выплата	Общая сумма выплат в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию	Общая сумма выплат в национальной валюте государства проживания пенсионера	Отметка о причине невыплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	ИТОГО

Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету компетентного органа Литвы/России_____________

__________________________(RUB/ EUR (LTL)) (ведомость на выплату пенсий за________квартал 20___г.).

Итого профинансировано на сумму:_____________________________(RUB/ EUR (LTL)).

Примечание:

Официальный курс российского рубля/евро (литовского лита),

установленный Центральным банком Российской Федерации / Банком Литвы

на___________20_ г. 1 RUB / EUR (LTL) =_________EUR (LTL)/ RUB.

Подпись руководителя

М.П.                                              Подтверждение выплаты:

                                   получено средств_______________________________ (RUB/ EUR (LTL))

                                   представлено к выплате___________чел.___________(RUB/ EUR (LTL))

                                   выплачено ___________чел._______________________(RUB/ EUR (LTL))

                                   не выплачено ___________чел.____________________(RUB/ EUR (LTL))

                                   Итого остаток средств___________________________(RUB/ EUR (LTL))

                                                          _________________________________________

                                                              дата, подпись ответственного лица

                                                                                               М.П.