Приложение N 1. Заявление о продолжении выплаты пенсии

Приложение N 1
к Соглашению

           В_____________________________________________________________

           (наименование компетентного учреждения (органа) страны выезда)

           от____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (пишется печатными буквами))

           проживающего__________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

           ранее проживал по адресу______________________________________

                                   (адрес места жительства страны выезда)

                               Заявление

                      о продолжении выплаты пенсии

     В соответствии   с   частью    третьей    статьи 7 Соглашения  между

Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики

о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 г. прошу назначенную мне  пенсию

по законодательству _____________________________________________________

                                     (страна выезда)

выплачивать по месту постоянного жительства в____________________________

                                                (страна проживания)

     Компетентное   учреждение (орган),     осуществлявшее     пенсионное

обеспечение по законодательству Стороны выезда___________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование компетентного учреждения (органа))

     Вид пенсии__________________________________________________________

     Я поставлен в известность, что:

     выплата  пенсии  будет  производиться   компетентным     учреждением

(органом) Стороны постоянного проживания на основании платежной ведомости

компетентного учреждения (органа) Стороны, назначившей мне пенсию;

     выплата причитающейся мне пенсии осуществляется один раз в квартал,

в третьем месяце квартала.

     Я доверяю компетентным учреждениям (органам) Сторон,   ответственным

за выполнение указанного Соглашения, обработку моих персональных данных в

объеме, необходимом для осуществления моего пенсионного обеспечения.

     Я  обязуюсь  извещать  компетентные  учреждения  (органы)    Сторон,

осуществляющие мое пенсионное обеспечение, о наступлении   обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Дата __________________20__г.                Подпись_____________________

Входящий N __________ дата__________________20___г.

Подпись сотрудника компетентного учреждения (органа)

Стороны проживания пенсионера, принявшего заявление

_____________________(____________________)

___________________________________________