Приложение N 2. Справка об отказе в назначении пенсии

Приложение N 2
к Соглашению

                               Справка

                    об отказе в назначении пенсии

________________________________________________________________сообщает,

(наименование компетентного учреждения (органа), выдавшего справку)

что гражданину___________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения пенсионера)

прибывшему(ой) в_________________________________________________________

                               (наименование государства)

проживающему(ой) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

в назначении пенсии______________________________________________________

                    (вид пенсии и/или основание для назначения пенсии)

_________________________________________________________________________

отказано в связи с_______________________________________________________

                                   (причина отказа)

Дата возникновения права на пенсионное обеспечение   по  законодательству

государства проживания:

_________________________________________________________________________

     В соответствии  с  частью 3   статьи 7   Соглашения   о   пенсионном

обеспечении между Правительством Российской Федерации   и  Правительством

Литовской Республики от 29 июня 1999 г. просим   рассмотреть   вопрос   о

продолжении  выплаты   данному    гражданину   пенсии   по    основаниям,

предусмотренным   данным    Соглашением,    в   порядке,    установленном

законодательством _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование государства)

Справка оформлена________________________________________________________

                               (дата оформления справки)

Печать

                                                    Подпись и расшифровка

                                                     подписи руководителя

                                        компетентного учреждения (органа)