Приложение 1. Типовой акт отбора проб для выявления и идентификации наноматериалов в лабораторных животных

Приложение 1

Типовой акт отбора проб для выявления и идентификации наноматериалов в лабораторных животных

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

_________________________________________________________________________

         (штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес: __________________________________________________________________

телефон:__________факс:_____________электронная почта:___________________

АКТ
отбора биологических проб для определения наноматериалов

N_______________              от "____________"__________________20____г.

Мною (нами),

в присутствии____________________________________________________________

проведен отбор проб _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель проведения отбора проб______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование отбираемого биологического материала _______________________

_________________________________________________________________________

Размер образца, единица измерения (объем, масса)_________________________

Наименованное введенного наноматериала __________________________________

Дата введения наноматериала______________________________________________

Проба отобрана методом___________________________________________________

Способ консервации пробы_________________________________________________

Количество отобранных образцов __________________________________________

из них контрольных_______________________________________________________

из них лабораторных______________________________________________________

Пробы отобраны в_____________________ч______________мин__________________

в количестве__________________, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)

_________________________________________________________________________

   (указать порядок нумерации проб, номер пломбы, номер сейф-пакета)

направляются в___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование лаборатории)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень наночастиц (наноматериалов) по которым необходимо

                     провести исследования)

_________________________________________________________________________

          (отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:

_________________________________________________________________________

(учреждение - получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)

Дата отправки проб _________________, время:___________ч_____________мин.

Способ отправки (доставки) проб:

_________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы_______________________________

_________________________________________________________________________

Подпись сотрудников, осуществлявших отбор проб:

____________________________                _____________________________

     (подпись)                                      (Ф.,И.,О.)

____________________________                _____________________________

     (подпись)                                      (Ф.И.О.)

Представитель организации, осуществлявшей доставку проб в лабораторию:

____________________________                _____________________________

     (подпись)                                      (Ф.,И.,О.)

Настоящий акт     составлен в двух экземплярах под одним номером и вручен

(направлен):

     - 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;

     - 2-й экземпляр -   хранится   у   специалиста   (в    организации),

осуществлявшего отбор проб.