Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11

Регистрационный номер:_____________________    от________________________

                         (заполняется

                      лицензирующим органом)

                                                 В Федеральную службу

                                                  по надзору в сфере

                                                   здравоохранения и

                                                  социального развития

Заявление
о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

____*На культивирование растений, содержащих наркотические  средства  или

психотропные  вещества либо  их прекурсоры, для использования в  научных,

учебных целях и в экспертной деятельности,

____*На обособленное подразделение, лицензия N _________________________,

                                                   регистрационный

предоставленная

_____________________________________срок действия с________до___________

(наименование лицензирующего органа)

осуществляемое в части:

использование в учебных целях	-*
использование в научных целях	-*
использование в экспертной деятельности	-*

______________________________

* нужное указать

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия_________ N ___________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ N __________
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	___________________________________ Код подразделения__________________ Адрес налоговой инспекции__________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

     * указать при наличии

в лице__________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании________________________________________, просит

                          (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на культивирование растений, содержащих

наркотические средства или психотропные вещества либо их  прекурсоры, для

использования в научных,   учебных  целях и в экспертной деятельности; на

обособленное   подразделение;  на расширение видов   деятельности (нужное

подчеркнуть).

"_____"____________20____г.         Руководитель

                                    организации

                                    _____________________________________

                                            Ф.И.О, подпись

                                    М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что________________________, представитель

                                            Ф.И.О.

соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________

                            наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________ принял

                                 наименование лицензирующего органа

"____"_________20____г. за N _____________________нижеследующие документы

для предоставления лицензии на культивирование     растений,   содержащих

наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры,  для

использования   в   научных,  учебных   целях и в экспертной деятельности

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)
4.	** Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании земельных участков, помещений и оборудования, необходимых для культивирования наркосодержащих растений
5.	** Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
6.	** Копии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
7.	** Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
8.	** Копии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

* С представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.

** Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.

Документы сдал:___________________    Документы принял:__________________

Ф.И.О, должность, подпись_________    Ф.И.О, должность, подпись _________

                                   М.П.