Приложение N 10. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11

Форма выписки
о конкретном лицензиате из реестра лицензий на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

N п/п
Наименование лицензирующего органа
Юридическое лицо	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица
Местонахождение юридического лица
ОГРН
ИНН
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности
Номер лицензии
Срок действия лицензии
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о переоформлении лицензии
Основание и срок приостановления действия лицензии
Основание и дата возобновления действия лицензии
Основание и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Дата выдачи	Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Номер журнала
Номер записи
Фамилия
Номер доверенности
Дата	Прекращение действия лицензии
Номер документа