Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11

Регистрационный номер:_______________________ от_________________________

                          (заполняется

                      лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                     по надзору в сфере

                                                      здравоохранения и

                                                    социального развития

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

__использование в научных целях

__использование в учебных целях

__использование в экспертной деятельности

Регистрационный N ____________________________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с___________________________до________________________

в связи с:

__________реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________изменением наименования юридического лица

__________изменением места нахождения юридического лица

__________изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

__________реорганизации юридических лиц в форме слияния

__________ продление срока действия лицензии

                                Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: __________ ____________________ Основание использования ____________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________ ___________________	1. Адрес: ____________________ Основание использования: ___________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк серия ________ N _________________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) ___________________ Дата выдачи ___________________ Бланк серия________ N _________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк серия_________ N _____________	Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк серия ____________________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк серия______________________ N _________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

* указать при наличии

    В лице

________________________________________________________________________,

            Ф.И.О, должность руководителя юридического лица

   действующего на основании____________________________________________,

   просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие  лицензии    на

   культивирование   растений,  содержащих  наркотические   средства  или

   психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных,

   учебных целях и в экспертной деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

                         Руководитель

"___"_________20___г.    организации-заявителя___________________________

                                                   Ф.И.О, подпись

                                              м.п.

______________________________

* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).