Приложение N 4. Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой специалистами региональных управлений ФМБА РФ

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
ФМБА России государственной функции
по проведению проверок в организациях
отдельных отраслях промышленности
с особо опасными условиями труда
и на отдельных территориях

                            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

____________________________________________________________________________________

                                     (наименование учреждения,

                          точный почтовый адрес, номера телефона и факса,

                                      электронный адрес)

                               Лист учета времени выездной проверки,

              осуществляемой специалистами регионального управления N ___ ФМБА России

      в ____________________________________________________________________________________

                (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Дата проверки	Время начала проверки	Время окончания проверки	Продолжительность проверки	Наименование объекта, адрес места осуществления проверки	Ф.И.О., должность представителя юр. лица / ИП, присутствовавшего при проверке	Подпись представителя юр. лица/ ИП, присутствовавшего при проверке	Подпись специалиста регионального (межрегионального) управления
		Итого часов

Руководитель группы

специалист регионального (межрегионального)

управления N _____ФМБА России                 _____________________    ________________

                                                    (подпись)                 (Ф.И.О.)