Приложение 1. Акт отбора проб продукции

Приложение 1

                             Акт отбора проб

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

_________________________________________________________________________

             (штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес:___________________________________________________________________

телефон:___________ факс:_____________ Электронная почта_________________

                                   АКТ

                          отбора проб продукции

N 00-00- /______                    от "____" _______________ 20___г.

Город (район, населенный пункт) _________________________________________

Место отбора проб _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес предприятия, хранилища (склада)

            или N транспортного средства, его местонахождение)

Мною (нами),_____________________________________________________________

                  (представитель(ли) органа Роспотребнадзора; ф.и.о)

в присутствии____________________________________________________________

                 (указать должность, ф.и.о. производителя, поставщика

                           продукции или его представителя)

проведен осмотр _________________________________________________________

                             (указать наименование продукции)

_________________________________________________________________________

Размер партии: _____________________________, дата поступления _________,

            (масса нетто или количество единиц)

Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)

Санитарно-эпидемиологическое заключение N ______________ от ____________,

Декларация изготовителя о качестве и безопасности N ______ от __________,

(для продукции импортного происхождения)

Товарно-транспортная накладная N ________________ от ___________________,

отсутствие документов ___________________________________________________

                                        (указать каких)

Продукция изготовлена ___________________________________________________

                       (страна происхождения, наименование изготовителя,

                                номер завода, дата изготовления)

________________________________________________________________________,

срок годности ______________________

Результат осмотра продукции _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель проведения лабораторных исследований продукции:_____________________

_________________________________________________________________________

    (в порядке планового контроля и надзора; подозрение на опасность в

  санитарном отношении; получение информации о несоответствии; нарушение

                  условий хранения и транспортировки)

Пробы отобраны в ___часов ___мин согласно _______________________________

                                         (указать наименование документа)

в  количестве ____________,  пронумерованы  и  опломбированы  (опечатаны)

_________________________________________________________________________

                 (указать номер пломбы, номер сейф пакета)

направляются в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование лаборатории)

для______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов)

               по которым необходимо провести исследования)

_________________________________________________________________________

          (Отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб

_________________             _______________________________

     (подпись)                           (ф.и.о.)

_________________             _______________________________

     (подпись)                           (ф.и.о.)

Подпись производителя/поставщика продукции или его представителя:

_________________             _______________________________

     (подпись)                           (ф.и.о.)

Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (учреждение получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)

Дата отправки проб _______, время: ______ ч. ____мин.

Способ отправки (доставки) проб:

_________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________________________

_________________________________________________________________________

Представитель  организации,  осуществлявшей  отправку,  доставку  проб  в

лабораторию

_________________             _______________________________

     (подпись)                           (ф.и.о.)

Настоящий  акт  составлен  в  трёх экземплярах под одним номером и вручен

(направлен):

1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию

2-й экземпляр - хранится у  специалиста  (в организации)  осуществлявшего

отбор проб;

3-й экземпляр - предоставлен производителю/поставщику  продукции или  его

представителю.