/-----------------------\
/-\ штрих-код /-\ ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 5060 3114 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Приложение N 4
к форме налоговой декларации
по акцизам на подакцизные товары,
за исключением табачных изделий
Сведения об объемах денатурированного этилового спирта, полученного организацией,
имеющей свидетельство на производство неспиртосодержащей продукции, от поставщиков,
имеющих свидетельство на производство денатурированного этилового спирта
Наименование организации - поставщика (код строки 010)
/-------------------\ /-----------------\
ИНН поставщика | | | | | | | | | | | КПП поставщика | | | | | | | | | |
(код строки 020) \-------------------/ (код строки 030) \-----------------/
/---\ /-----------------\
Свидетельство поставщика (код строки 040) Серия | | | Номер | | | | | | | | | |
\---/ \-----------------/
Код вида Код строки Объем денатурированного этилового спирта,
подакцизных товаров полученного в налоговом периоде (литров)
1 2 3
/---------------------\ /---\
111 050 | | | | | | | | | | | |.| | |
\---------------------/ \---/
/---------------------\ /---\
121 060 | | | | | | | | | | | |.| | |
\---------------------/ \---/
Код вида подакцизных товаров/ Дата счета-фактуры Объем денатурированного
Номер счета-фактуры этилового спирта,
указанный в счете-фактуре
(литров)
1/4 2 3
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-----\ /---\ /---\ /-------\ /---------------------\ /---\
| | | | | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-----/ \---/ \---/ \-------/ \---------------------/ \---/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
\-/ \-/
____________________________ _______________________
(подпись) (дата)