Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку (п. 14)
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)
(с изменениями от 15 ноября 2018 г.)

Рекомендуемый образец

                                      ___________________________________

                                            (наименование санаторно-

                                           курортной организации)

                                      от_________________________________

                                          (воинское звание (пенсионер

                                             Министерства обороны),

                                      __________________________________,

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу:____________

________________________________________________________________________,

                                      паспортные данные:_________________

_________________________________________________________________________

                                      дата рождения:____________________,

                                      контактный телефон:_______________.

                             Заявление

     Прошу Вас предоставить мне__________________________________________

_________________________________________________________________________

  (воинское звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии))

моей жене (мужу),  сыну,   дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении

военнослужащего (необходимое подчеркнуть)________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)

                  (имя и год рождения ребенка)

путевку в санаторий (дом отдыха, базу отдыха)____________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, желаемый профиль санатория (курорта), сезон лечения или

         отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)

     Я  и   заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на

иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением  и

организованным отдыхом в

                                              Оборотная сторона заявления

санаториях, домах отдыха, базах отдыха, центрах активного отдыха Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок через туристическую организацию, уполномоченную Министерством обороны, по льготной оплате стоимости.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

              ___________________________________________________________

              (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при наличии))

              ___________________________________________________________

                     (подписи совершеннолетних членов семьи, фамилия,

                                     имя, отчество (при наличии))

"___"____________20___г.