Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2

(форма)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении свидетельства об аккредитации

     В __________________________________________________________________

            (указывается наименование органа по аккредитации)

 на переоформление свидетельства об  аккредитации  в  качестве  эксперта,

 экспертной  организации  (нужное  подчеркнуть),  привлекаемых  органами,

 уполномоченными на  осуществление  государственного  пожарного  надзора,

 государственного   надзора   в    области          гражданской обороны и

 государственного надзора в области  защиты  населения  и   территорий от

 чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, к  проведению

 мероприятий по контролю

     1. От ______________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

 ________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     2. Информация о свидетельстве об аккредитации  эксперта,  экспертной

 организации: ___________________________________________________________

       (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

 ________________________________________________________________________

           (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

 ________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

 ________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

 ________________________________________________________________________

              которым выдано свидетельство об аккредитации)

 ________________________________________________________________________

     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

                                привлечено

 ________________________________________________________________________

               в качестве эксперта, экспертной организации)

     3. Основания переоформления:

     а) _________________________________________________________________

  (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение

                            ее наименования или

 ________________________________________________________________________

  места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или

                          места его жительства)

     б) _________________________________________________________________

                      (изменение вида деятельности)

     4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных

 в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):

     а) _________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

 ________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     б) _________________________________________________________________

      (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

 ________________________________________________________________________

    изменений в документ, удостоверяющий личность - для эксперта либо

 ________________________________________________________________________

     в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной

                               организации)

     5. Место нахождения (жительства): __________________________________

                           (почтовый адрес места нахождения (жительства),

 ________________________________________________________________________

           номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

 и место осуществления деятельности _____________________________________

                        (почтовый адрес места осуществления деятельности,

 ________________________________________________________________________

          номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

     6. Информация о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

 заявитель  может  быть  привлечен  в   качестве   эксперта,   экспертной

 организации (заполняется в случае оснований, указанных в  подпункте  "б"

 пункта 3 настоящего заявления):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     7. К настоящему заявлению прилагаются  документы  в   соответствии с

 описью* от "__" ________ 20__ г.:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     8. Заявление составлено "__"________20__г.     М.П.

 ______________________ ______________________  _______________________

 (наименование          (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

 должности руководителя юридического лица или   руководителя юридического

 юридического лица)     представителя           лица или представителя

                        юридического лица,      юридического лица,

                        гражданина)             гражданина)

_____________________________

* Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).