Приложение 5. Протокол взятия проб и образцов (образец)

Приложение 5
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 29 июня 2011 г. N 471

Образец

                           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

                            (РОСПРИРОДНАДЗОР)

_________________________________________________________________________

       (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере

                          природопользования)

                                                тел./факс

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес территориального органа)                      (номер)

                                ПРОТОКОЛ

                         взятия проб и образцов

"____"_______________20__ г.                          ___________________

    (дата составления)                                (место составления)

     Мною, _____________ государственным инспектором ____________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

_________________________________________________________________________

               N и дата выдачи служебного удостоверения)

в  соответствии со статьями 26.5, 27.10, 28.3 КоАП РФ составлен настоящий

протокол об отборе проб и образцов, необходимых для проведения

экспертизы, исследования: _______________________________________________

                 (приводится перечень проб с указанием вида, количества и

_________________________________________________________________________

иных идентификационных признаков, необходимых для проведения экспертизы,

_________________________________________________________________________

               исследования, место отбора проб, упаковка)

Взятие проб произведено с участием и в  присутствии  лица,   у   которого

отобраны указанные пробы и образцы: _____________________________________

________________________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

которому разъяснены   его   права   и  ответственность,   предусмотренные

статьями  25.1, 25.3, 25.4, 25.5 КоАП РФ, а именно:   лицо,  в  отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении,

вправе  знакомиться  со  всеми  материалами   дела,  давать   объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться

юридической  помощью защитника, услугами переводчика,   а   также   иными

процессуальными  правами в соответствии  с  КоАП РФ.   Также   разъяснены

положения ст. 51 Конституции Российской Федерации. В услугах  переводчика

не нуждаюсь, русским языком владею хорошо.

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

Сведения о специалисте (если привлекался):_______________________________

                                      (должность, фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

    место (жительства/пребывания, реквизиты документа, подтверждающего

                          наличие специальных познаний)

которому  разъяснены его права и  обязанности,   предусмотренные ст. 25.8

КоАП РФ, и он  предупрежден   об   административной   ответственности   в

соответствии со статьями 17.7, 17.9 КоАП РФ.

                                                          _______________

                                                            (подпись)

В присутствии двух понятых:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ,

а именно:  понятой   вправе   делать   замечания  по  поводу  совершаемых

процессуальных действий.  Замечания   понятого   подлежат   занесению   в

протокол.

               1)_______________        2)_______________

                    (подпись)                (подпись)

Свидетелю, потерпевшему (если имеются) разъяснены  права  и  обязанности,

предусмотренные статьями 25.2, 25.5, 25.6 КоАП РФ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адреса места жительства свидетеля и/или

                            потерпевшего, подписи)

В ходе взятия проб и образцов  применялись  способы фиксации вещественных

доказательств: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются конкретные способы фиксации: фото- и видеозапись и иные

                          установленные способы)

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

                  (указываются материалы, полученные с применением

_________________________________________________________________________

               способов фиксации вещественных доказательств)

__________ государственный инспектор ____________________________________

___________________________         ____________          _______________

    (фамилия, инициалы)              (подпись)                (дата)

Понятые:    1. _______________ __________________________________________

                  (подпись)                  (инициалы,  фамилия)

            2. _______________ __________________________________________

                  (подпись)                  (инициалы,  фамилия)

Лицо, у которого отобраны пробы

и образцы (его законный представитель): ___________ _____________________

                                      (подпись или   (фамилия и инициалы)

                                   отказ от подписи)

С протоколом ознакомлены

иные участники:       _____________ ______________________________________

                        (подпись)             (инициалы,  фамилия)

                      _____________ ______________________________________

                        (подпись)             (инициалы,  фамилия)

Копию настоящего протокола получил: "___"_____________ 20__ г.

                      _____________ ______________________________________

                        (подпись)             (инициалы,  фамилия)