Приложение N 2. Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

                                                           Приложение N 2

                                                             к Положению

                              Представление

                          к ведомственной медали

                   Федеральной службы исполнения наказаний

_________________________________________________________________________

                   (наименование ведомственной медали

                 Федеральной службы исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_______________________________________________ Личный номер ____________

2. Специальное звание (классный чин) ____________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

5. Служба:

5.1. В учреждениях и органах УИС ________________________________________

                           (с какого и по какое время: число, месяц, год)

5.2. В  других  федеральных  органах  исполнительной  власти, где законом

предусмотрена военная и приравненная к ней служба

_________________________________________________________________________

                (с какого и по какое время, число, месяц, год)

6. Данные о последнем награждении медалью "За отличие в службе" (III, II,

I степени)

_________________________________________________________________________

                   (даты и номера приказов о награждении)

                              Характеристика

       (с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)

                                                        оборотная сторона

Кандидатура рекомендована по месту службы  (работы)______________________

(протокол N ____  от "___" _________ 20___ г.)

_________________________________________________________________________

_____________________________

        (должность)

_____________________________  ______________  __________________________

    (специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" _________ 20___ г.

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

_________________________________________________________________________

_____________________________

        (должность)

_____________________________  ______________  __________________________

    (специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_____________________________

        (должность)

_____________________________  ______________  __________________________

    (специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" _________ 20___ г.

Приказом _______________ от "___" _________ 20___ г. N _____ награжден(а)

_________________________________________________________________________

                    (наименование ведомственной награды

                   Федеральной службы исполнения наказаний)

_________________________________________________________________________

    (должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы,

              фамилия работника кадровой службы учреждения,

                  органа уголовно-исполнительной системы)