Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 июня 2011 г. N 195

*Страхователь  __________________________________________________________

                    (полное наименование организации (обособленного

                        подразделения), Ф.И.О. физического лица)

 

Регистрационный номер ___________________ / __________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН  ____________________________     КПП _______________________________

Адрес места нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

**Заявитель _____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                    кем выдан документ, дата его выдачи)

 

Сведения о месте жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

       номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

 

                                 Извещение

           о представлении недостающих документов или сведений

                    от __________         N _________

 

     На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты

в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по  обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности  и в связи

с   материнством   и   иных   выплат   в субъектах  Российской Федерации,

участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об

особенностях назначения и выплаты  в  2011 году   застрахованным    лицам

пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем   на

производстве или профессиональным заболеванием, а также  оплаты   отпуска

застрахованного   лица  (сверх   ежегодного   оплачиваемого      отпуска,

установленного законодательством Российской Федерации) на   весь   период

лечения и проезда к месту лечения и обратно,   в   субъектах   Российской

Федерации, участвующих в реализации   пилотного   проекта,   утвержденных

постановлением Правительства Российской   Федерации  от 21 апреля 2011 г.

N 294, необходимо представить в  ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

    (адрес территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

______________________

* Заполняется в случае направления извещения страхователю

** Заполняется в случае направления извещения заявителю

 

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие

документы  или  сведения,  необходимые для назначения и выплаты заявителю

(ям)

________________________________________________________________________:

                            (вид выплаты)

 

*** 1) _________________________________________________________________,

    2) _________________________________________________________________,

    3) _________________________________________________________________,

    4) _________________________________________________________________,

    5) _________________________________________________________________.

 

Руководитель (заместитель руководителя)  территориального  органа   Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________                     ____________

   (должность, Ф.И.О.)                                         (подпись)

 

                                                                     М.П.

 

**** Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя  организации

                   (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

    либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

    представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

                               представителя)

 

________________                    __________________________

     (дата)                                 (подпись)

 

------------------------------

*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или

сведения.   При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и

инициалы не указываются.

**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих

документов  или  сведений  непосредственно уполномоченному представителю

организации  (обособленного  подразделения),  страхователю - физическому

лицу  (его  уполномоченному  представителю),  застрахованному лицу  (его

уполномоченному представителю).