Приложение N 7. Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Записи выполняются на русском языке                           Приложение N 7

печатными буквами чернилами черного цвета,                    к приказу Фонда социального страхования

или с применением печатающих устройств.                       РФ

Допускается использование гелевой, капиллярной,               от 17 июня 2011 г. N 195

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              (наименование территориального органа Фонда социального

                                                         страхования Российской Федерации)

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                  (полное наименование организации (обособленного

                                              подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных
выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю)
для ухода за детьми-инвалидами

Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

        +-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+

в сумме +-+-+-+-+-+-+-+-+ рублей   +-+-+ копеек

   Заверенные копии  приказов о предоставлении дополнительных выходных дней указанным лицам для ухода

                                     +-+-+

за детьми-инвалидами прилагются на   +-+-+ листах

Сведения о страхователе:

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+/+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                        +-+-+-+-+-+

Код подчиненности       +-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     КПП   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного  места  жительства

страхователя - физического лица                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ___________________________________________________            ___________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя                   (подпись)

      организации (обособленного подразделения) либо

        Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

              уполномоченного представителя)                                       М.П.

______________________________

 *Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец, 3 - опекун; 4 - попечитель.