Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 8. Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Приложение N 8. Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Записи выполняются на русском языке Приложение N 8
печатными буквами чернилами черного цвета, к приказу Фонда социального страхования
или с применением печатающих устройств. РФ
Допускается использование гелевой, капиллярной, от 17 июня 2011 г. N 195
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
/-----------------------------------------------------\
В |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/-----------------------------------------------------\
От|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------
(наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Заявление
о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году
застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению,
оказанных /-------------------------------------------------\
/-----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)
на счет N /---------------------------------------\в кредитной организации/-----------\
/---------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(наименование кредитной организации)
/-----------------\
БИК \-----------------/
/---\
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на \---/ листах.
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН \-----------------------/ КПП \-----------------/
Адрес места нахождения /---------------------------------------------------------------\
/---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела
_________________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
/-\
*Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к умершему на день его смерти \-/
либо по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену
/-\
семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего \-/:
/-------------------\ /-------------------\
Регистрационный номер \-------------------//\-------------------/
/---------\
Код подчиненности \---------/
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН \-----------------------/ КПП \-----------------/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства
страхователя - физического лица /-----------------------------------------\
/-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
___________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя) М.П.
______________________________
* Раздел заполняется страхователем