Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Записи выполняются на русском языке Приложение N 3
печатными буквами чернилами черного цвета, к приказу Фонда социального страхования
или с применением печатающих устройств. РФ
Допускается использование гелевой, капиллярной, от 17 июня 2011 г. N 195
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
/-----------------------------------------------------\
В |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/-----------------------------------------------------\
От|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------/
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление
о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ________руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
|
N п/п |
Фамилия и инициалы работника |
Период временной нетрудоспособности с по |
Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) |
Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Итого |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о страхователе:
/-------------------\ /-------------------\
Регистрационный номер \-------------------//\-------------------/
/---------\
Код подчиненности \---------/
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН \-----------------------/ КПП \-----------------/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства
страхователя - физического лица /-----------------------------------------------\
/-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
___________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя) М.П.