Приложение N 1. Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)

Записи выполняются на русском языке                           Приложение N 1

печатными буквами чернилами черного цвета.                    к приказу Фонда социального страхования

Допускается использование гелевой, капиллярной,               РФ

перьевой ручки. Записи не должны заходить                     от 17 июня 2011 г. N 195

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

 

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              (наименование территориального органа Фонда социального

                                                         страхования Российской Федерации)

 

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

 

                                          Заявление

                             о выплате пособия (оплате отпуска)

 

     Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):             +-+

. пособие по временной нетрудоспособности                                                         +-+

. пособие по беременности и родам                                                                 +-+

. единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки      +-+

  беременности                                                                                    +-+

. единовременное пособие при рождении ребенка                                                     +-+

. ежемесячное пособие по уходу за ребенком                                                        +-+

. пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или        +-+

  профессиональным заболеванием                                                                   +-+

. отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту        +-+

  лечения и обратно                                                                               +-+

                                             +-+                       +-+

  путем перечисления в кредитную организацию +-+    почтовым переводом +-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

1 наименование банка:           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  счет N              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       БИК   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

  Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  I.            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                     (Ф.И.О.)

  II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

          +-+          +-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+                +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

  паспорт +-+   серия  +-+-+-+-+      N +-+-+-+-+-+-+    дата выдачи +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

                                   +-+    +-+-+-+-+-+-+              +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

  временное удостоверение личности +-+  N +-+-+-+-+-+-+  действует до+-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

                 +-+         +-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+                +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

  иной документ  +-+   серия +-+-+  N +-+-+-+-+-+-+-+    действует до+-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

 

  III. Сведения о месте жительства (пребывания)       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                 (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера

                               дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

 

  Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

  I. Единовременного пособия при рождения ребенка:

                      +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+

  справка ф N 24 от   +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+      N +-+-+-+-+-+

                                          +-+-+    +-+-+ +-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+

2 свидетельство о рождении ребенка от     +-+-+    +-+-+ +-+-+-+-+      N +-+-+-+-+-+

                                                           +-+-+ +-+-+    +-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+

3 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от        +-+-+ +-+-+    +-+-+-+-+   N +-+-+-+-+-+

 

1 Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

2 Заполняется  в  случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским  учреждением  Российской

  Федерации.

3 Заполняется в случае выдачи иного  документа о рождении ребенка компетентным органом   иностранного

  государства.

                                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+

  справка от другого родителя о неполучении пособия от +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+  N +-+-+-+-+-+

                                      +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+

  решение об установлении опеки от    +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+

                               +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+

  решение об усыновлении от    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+

                                                               +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+

  договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+

 

  II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

  свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

      +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+

  от  +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+  N +-+-+-+-+-+

                                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+

  решение об установлении над ребенком опеки от  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+

                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+

4 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+

 

  наличие  одного   из   вышеуказанных   документов   о  рождении (усыновлении)  предыдущего  ребенка

         +-+                                      +-+

  (детей)+-+ либо свидетельство о его (их) смерти +-+

                  +-+         +-+                   +-+                           +-+-+  +-+-+

  справка от отца +-+  матери +-+  обоих родителей  +-+  о неполучении пособия от +-+-+  +-+-+

  +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

  +-+-+-+-+ N +-+-+-+-+-+  от +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+    N +-+-+-+-+-+

                                                           +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+

5 справка о неполучении пособия по другим местам работы от +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+  N +-+-+-+

                        +-+          +-+                                  +-+                  +-+

  Постоянное проживание +-+   работа +-+   в зоне с правом на отселение   +-+ в зоне отселения +-+

                                                      +-+

  в зоне с льготным социально-экономическим статусом  +-+

 

  Согласен с передачей в территориальный орган Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации

  данных, указанных в заявлении

   __________________________________________________________         +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

     (Подпись заявителя/его уполномоченного представителя)            +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                                                                      (дата подачи  заявления)

 

6               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"

                                         или "внешнее совместительство)

                    +-+-+-+  +-+-+-+  +-+-+-+ +-+-+

  СНИЛС заявителя   +-+-+-+- +-+-+-+- +-+-+-+ +-+-+

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  ИНН нетрудоспособного   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                  +-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

7 Заявление работника о замене календарных годов  | |  |2|0| | | на |2|0| | |  |2|0| | | на |2|0| | |

                                                  +-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

 

8 Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии законодательством,

                          +-+                     +-+-+  +-+-+    +-+-+-+-+  +-+-+ +-+-+    +-+-+-+-+

действовавшим в 2010 году +-+ *расчетный период   +-+-+  +-+-+    +-+-+-+-+- +-+-+ +-+-+    +-+-+-+-+

 

                                 *число календарных дней, приходящихся на период, за который

                                                              +-+-+-+

                                 учитывается заработная плата +-+-+-+

 

* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного  оклада  (тарифной

  ставки, денежной содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ

                                                     +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

9 сведения о среднем заработке за расчетный период   +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                      +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  Период простоя с    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+   по +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                                                    +-+-+  +-+-+

10 Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается с      +-+-+  +-+-+

  +-+-+-+-+      +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

  +-+-+-+-+  по  +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+                               +-+

   Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  +-+

 

    ___________________________________________________            ___________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя                   (подпись)

      организации (обособленного подразделения) либо

        Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

              уполномоченного представителя)

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской  Федерации

  Документы представлены в полном объеме и проверены

    ___________________________________________________             ___________________

                      (Ф.И.О.)                                           (подпись)

 

______________________________

  4 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным  органом иностранного

    государства.

  5 Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

  6 Раздел заполняется работодателем получателя по временной нетрудоспособности и в связи с

    материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования

    Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и

    документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки,

    аналогичные по содержанию строкам строкам раздела "Заполняется работодателем" листка

    нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

  7 Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие

    (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ

    "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

    материнством".

  8 Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от

    08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном

    страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления

    пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального

    закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальным страховании  на случай временной

    нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

  9 Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах данная строка не заполняется.

 10 Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от

    29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной

    нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не

    назначается.