Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)
Приложение N 1. Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)
Записи выполняются на русском языке Приложение N 1
печатными буквами чернилами черного цвета. к приказу Фонда социального страхования
Допускается использование гелевой, капиллярной, РФ
перьевой ручки. Записи не должны заходить от 17 июня 2011 г. N 195
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
/-----------------------------------------------------\
В |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/-----------------------------------------------------\
От|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------/
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): /-\
. пособие по временной нетрудоспособности |-|
. пособие по беременности и родам \-/
. единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки /-\
беременности |-|
. единовременное пособие при рождении ребенка |-|
. ежемесячное пособие по уходу за ребенком \-/
. пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или /-\
профессиональным заболеванием \-/
. отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту /-\
лечения и обратно \-/
/-\ /-\
путем перечисления в кредитную организацию \-/ почтовым переводом \-/
/-------------------------------------------------------------------\
1 наименование банка: \-------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------\ /-----------------\
счет N \---------------------------------------/ БИК \-----------------/
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
/-----------------------------------------------------------------------------------\
I. \-----------------------------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О.)
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
/-\ /-------\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
паспорт \-/ серия \-------/ N \-----------/ дата выдачи \---/ \---/ \-------/
/-\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
временное удостоверение личности \-/ N \-----------/ действует до\---/ \---/ \-------/
/-\ /---\ /-------------\ /---\ /---\ /-------\
иной документ \-/ серия \---/ N \-------------/ действует до\---/ \---/ \-------/
III. Сведения о месте жительства (пребывания) /---------------------------------------------\
/---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
I. Единовременного пособия при рождения ребенка:
/---\ /---\ /-------\ /---------\
справка ф N 24 от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
2 свидетельство о рождении ребенка от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
3 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
1 Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.
2 Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской
Федерации.
3 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного
государства.
/---\ /---\ /-------\ /---------\
справка от другого родителя о неполучении пособия от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
решение об установлении опеки от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
решение об усыновлении от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход
/---\ /---\ /-------\ /---------\
от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
решение об установлении над ребенком опеки от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /---------\
4 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка
/-\ /-\
(детей)\-/ либо свидетельство о его (их) смерти \-/
/-\ /-\ /-\ /---\ /---\
справка от отца \-/ матери \-/ обоих родителей \-/ о неполучении пособия от \---/ \---/
/-------\ /---------\ /---\ /---\ /-------\ /---------\
\-------/ N \---------/ от \---/ \---/ \-------/ N \---------/
/---\ /---\ /-------\ /-----\
5 справка о неполучении пособия по другим местам работы от \---/ \---/ \-------/ N \-----/
/-\ /-\ /-\ /-\
Постоянное проживание \-/ работа \-/ в зоне с правом на отселение \-/ в зоне отселения \-/
/-\
в зоне с льготным социально-экономическим статусом \-/
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
данных, указанных в заявлении
__________________________________________________________ /---\ /---\ /-------\
(Подпись заявителя/его уполномоченного представителя) \---/ \---/ \-------/
(дата подачи заявления)
6 /-----------------------------------------------------------------------------------\
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
\-----------------------------------------------------------------------------------/
(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"
или "внешнее совместительство)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
СНИЛС заявителя \-----/- \-----/- \-----/ \---/
/-----------------------\
ИНН нетрудоспособного \-----------------------/
/-\ /-------\ /-------\ /-------\ /-------\
7 Заявление работника о замене календарных годов | | |2|0| | | на |2|0| | | |2|0| | | на |2|0| | |
\-/ \-------/ \-------/ \-------/ \-------/
8 Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии законодательством,
/-\ /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
действовавшим в 2010 году \-/ *расчетный период \---/ \---/ \-------/- \---/ \---/ \-------/
*число календарных дней, приходящихся на период, за который
/-----\
учитывается заработная плата \-----/
* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной
ставки, денежной содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ
/-------------\ /---\
9 сведения о среднем заработке за расчетный период \-------------/ \---/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Период простоя с \---/ \---/ \-------/ по \---/ \---/ \-------/
/---\ /---\
10 Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается с \---/ \---/
/-------\ /---\ /---\ /-------\
\-------/ по \---/ \---/ \-------/ /-\
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным \-/
___________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя)
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
___________________________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________________________
4 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного
государства.
5 Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
6 Раздел заполняется работодателем получателя по временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки,
аналогичные по содержанию строкам строкам раздела "Заполняется работодателем" листка
нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
7 Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие
(предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством".
8 Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от
08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном
страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления
пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального
закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальным страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.
9 Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах данная строка не заполняется.
10 Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от
29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не
назначается.