- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Записи выполняются на русском языке Приложение N 6
печатными буквами чернилами черного цвета, к приказу Фонда социального страхования
или с применением печатающих устройств. РФ
Допускается использование гелевой, капиллярной, от 17 июня 2011 г. N 195
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов
на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:
|
N п/п |
Ф.И.О. получателя |
*Статус лица, которому произведена выплата |
Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Итого |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
в сумме +-+-+-+-+-+-+-+-+ рублей +-+-+ копеек
+-+-+
Справки о смерти прилагаются на +-+-+ листах
Сведения о страхователе:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Регистрационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+/+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности +-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ КПП +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства
страхователя - физического лица +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
___________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя) М.П.
______________________________
*Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член
семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник,
законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение
умершего.
Открыть документ в системе ГАРАНТ