• ДОКУМЕНТ

Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение, утвержденную приказом ФСС РФ от 17 сентября 2012 г. N 335

Записи выполняются на русском языке                           Приложение N 6
печатными буквами чернилами черного цвета,                    к приказу Фонда социального страхования
или с применением печатающих устройств.                       РФ
Допускается использование гелевой, капиллярной,               от 17 июня 2011 г. N 195
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.

 

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                            В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              (наименование территориального органа Фонда социального
                                                         страхования Российской Федерации)

 

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                            От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                  (полное наименование организации (обособленного
                                              подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

 

Заявление о возмещении расходов
на выплату социального пособия на погребение

 

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

 

N п/п

Ф.И.О. получателя

*Статус лица, которому произведена выплата

Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

Х

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+
в сумме +-+-+-+-+-+-+-+-+ рублей   +-+-+ копеек
                                   +-+-+
Справки о смерти прилагаются на    +-+-+   листах

 

Сведения о страхователе:
                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Регистрационный номер   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+/+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       +-+-+-+-+-+
          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     КПП   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного  места  жительства
страхователя - физического лица                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

    ___________________________________________________            ___________________
     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя                   (подпись)
      организации (обособленного подразделения) либо
        Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
              уполномоченного представителя)                                       М.П.

 

______________________________
 *Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной  законный  представитель) или  иной  член
 семьи  умершего   несовершеннолетнего;   "2" - супруг,   близкий   родственник,   иной   родственник,
законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность   осуществить   погребение
умершего.