- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 10. Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
Приложение N 10. Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 10
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 июня 2011 г. N 195
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
|
NN пп |
Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) |
Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) |
Кол-во дней по графику в данном месяце |
Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего) |
Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце |
Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) |
Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце |
Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) |
Начисленные премии в данный месяц* |
Иное ** |
Сумма* (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма заработка всего (руб.) |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Количество месяцев |
12 |
||||||||||
|
Средний месячный заработок (руб.) |
|
||||||||||
|
Среднее кол-во дней в месяце |
29,4 |
||||||||||
|
Средний дневной заработок (руб.) |
|
||||||||||
|
Кол-во дней отпуска |
|
||||||||||
|
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) |
|
||||||||||
______________________________
* Указать вид премии и за какой период
**Указать основания
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
______________________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя -
физического лица (его уполномоченного представителя)
М.П.
Дата _________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ