Приложение N 10. Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 июня 2011 г. N 195

ГАРАНТ:

См. форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденную приказом ФСС РФ от 17 сентября 2012 г. N 335

Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

NN пп	Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)	Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)	Кол-во дней по графику в данном месяце	Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего)	Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце	Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.)	Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце	Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)	Начисленные премии в данный месяц*	Иное **	Сумма* (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого:
Сумма заработка всего (руб.)
Количество месяцев									12
Средний месячный заработок (руб.)
Среднее кол-во дней в месяце									29,4
Средний дневной заработок (руб.)
Кол-во дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

______________________________

* Указать вид премии и за какой период

**Указать основания

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

______________________________________________________________           __________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя  организации                (подпись)

  (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя -

    физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

Дата _________________