Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 июня 2011 г. N 195

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. застрахованного лица

                                                (его уполномоченного

                                                    представителя)

                           Решение об отказе

      в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

                 от __________            N _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

 сообщает, что _________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году  застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,

участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в

назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального   органа   Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________                     ____________

           (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

                                                                     М.П.

*Решение об отказе в назначении пособия  по  временной нетрудоспособности

получил:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

_________________                    __________________________

     (дата)                                   (подпись)

------------------------------

* Заполняется в  случае вручения решения об отказе  в  назначении пособия

по временной нетрудоспособности   непосредственно  застрахованному   лицу

(его уполномоченному представителю).