Приложение N 1. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

N
п/п

Ф.И.О. получателя пособия

Документ, удостоверяющий личность

Адрес регистрации получателя пособия

ИНН получателя пособия

СНИЛС получателя пособия

Листок нетрудоспособности

Причина нетрудоспособности

Уход за больным членом семьи, возраст

Период нахождения в стационаре с больным ребенком

Период освобождения от работы

Дата выхода на работу

Дата регистрации документов в бюро МСЭ

Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)

Постановка на учет в ранние сроки беременности

Нарушение режима

серия

номер

дата выдачи

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

ИТОГО

Продолжительность страхового стажа

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев

Условия исчисления пособий

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период для исчисления пособия

Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера

Реквизиты банковского счета работника

Почтовый адрес получателя пособия

всего

в том числе нестраховые периоды

с

по

с

по

наименование Банка

N счета

БИК

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33