Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 18 июля 2011 г. N 747н

    Заявка на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в

     субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью

    выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в

                учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения*

                          _______________________________________________

                                   (субъект Российской Федерации)

                               на период с_________по_________20__года

                                           (месяц)    (месяц)

_______________________________________________________________________________________________________

       реквизиты учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения - получателя

    лекарственных препаратов (ИНН, КПП, ОКАТО, точный юридический и фактический адреса, контактное

                                          лицо, телефон)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата **	Лекарственная форма с указанием дозировки или концентрации, объема	Единицы измерения (таблетка, капсула, флакон и т.д.)	Число зарегистрированных больных, которых планируется пролечить в рамках мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения	Потребность в лекарственных препаратах для медицинского применения, в единицах измерения, указанных в гр. 4	Остаток лекарственных препаратов (по состоянию на дату формирования заявки), в единицах измерения, указанных в гр. 4	Итоговая потребность в лекарственных препаратах (разница граф 6 -7), в единицах измерения, указанных в гр. 4
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________

* заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации формируется на основании информации, предоставленной руководителями противотуберкулезных учреждений субъекта Российской Федерации и муниципальных образований.

** в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 1 апреля 2011 года N 20385).

Исполнитель________________ _______________ _________________________________

              (подпись)        (Ф.И.О.)      (телефон с кодом города; E-mail)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации   ____________________        __________________

                                            (подпись) М.П.              (Ф.И.О.)