Приложение. Изменения, которые вносятся в приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 29 июня 2011 г. N 625н

Изменения, которые вносятся в приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, предусмотренную приложением к приказу, изложить в следующей редакции:

                         Заявка на поставку лекарственных препаратов,

                             предназначенных для лечения больных

                  ____________________________________________________________

                                  (заболевание или состояние)

                  ____________________________________________________________

                          (субъект Российской Федерации, ФМБА России)

                на период с_____________________по_____________________20__года

                                  (месяц)                (месяц)

Nп/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Лекарственная форма лекарственного препарата	Единицы измерения	Численность больных*, учтенных в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (чел.)	Потребность в лекарственных препаратах для больных, указанных в графе 5, на________ (количество) месяцев	Численность больных*, не учтенных в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (чел.)	Потребность в лекарственных препаратах для больных, указанных в графе 7, на________ (количество) месяцев	Итоговая потребность в лекарственных препаратах (графа 6 + графа 8 - графа 10)	Остаток лекарственных препаратов на начало периода, на который определена потребность на поставку лекарственных препаратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей".

   Руководитель органа             ___________________   ___________________

   исполнительной                       (подпись)              (Ф.И.О.)          М.П.

   власти субъекта

   Российской Федерации

   в сфере здравоохранения (Руководитель ФМБА России)

   Руководитель                  ____________________   ___________________

   территориального органа,           (подпись)              (Ф.И.О.)          М.П.

   осуществляющего контроль

   в сфере здравоохранения

   и социального развития

   Исполнитель                   ____________________   ___________________   ________________________

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)         (телефон с кодом города;

                                                                                               E-mail)

   Дата составления заявки: "______"_________20_____г.