Приложение. Заявление о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования РФ, находящихся на территории субъектов РФ, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 июля 2011 г. N 709н
(с изменениями от 10 февраля 2012 г.)

 

                                         /-----------------------------------------------\

                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         \-----------------------------------------------/

                                            (наименование территориального органа Фонда

                                            социального страхования Российской Федерации)

 

                                         /-----------------------------------------------\

                                      от |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                         \-----------------------------------------------/

                                         (полное наименование страхователя в соответствии

                                                   с учредительными документами)

                                         /-------------------\//-------------------\

                                         \-------------------/ \-------------------/

                                           (регистрационный номер страхователя)

                                          /---------\

                                          \---------/

                                          (код подчиненности)

 

                                        Заявление

       о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в

территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на

территории субъектов  Российской Федерации,  участвующих в  реализации пилотного  проекта,

произведенных расходов  на оплату  предупредительных мер  по сокращению  производственного

травматизма  и  профессиональных  заболеваний  работников  и  санаторно-курортного лечения

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

 

     В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 и

2013 годах на предупредительные меры   по   сокращению   производственного  травматизма  и

профессиональных заболеваний  работников в  субъектах Российской  Федерации, участвующих в

реализации  пилотного  проекта,   утвержденным  постановлением  Правительства   Российской

Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 прошу возместить расходы на предупредительные

             /-----------------\      /---\

меры в сумме \-----------------/ руб. \---/коп.,

произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу

/-------------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------------/

        (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                 Российской Федерации)

от________________г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:

 

наименование банка: /-------------------------------------------------------------\

                    \-------------------------------------------------------------/

счет N  /---------------------------------------\      БИК    /-------------------\

        \---------------------------------------/             \-------------------/

 

     К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные

расходы (указать какие):

 

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

 

Руководитель

    ______________________________    _______________      _______________________

      (наименование страхователя)        (подпись)                (Ф.И.О.)

 

"__" ___________ 201__год

 

Главный бухгалтер  __________________   ________________   _______________________

                        (подпись)            (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты

_____________________________________________  ________________  _________________

    (должность ответственного лица                (подпись)           (Ф.И.О.)

территориального органа Фонда социального

    страхования Российской Федерации)

    ____________________________

      (дата приема заявления)