Приложение N 11 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии

Приложение N 11

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от _____________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие быть __________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии _____________________________________________________

                       (указывается наименование политической партии)

при  проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы   Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _______________,

              (число) (месяц)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа _______________________, _________________________________,

               (паспорт или документ,      (серия)             (номер)

           заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                             (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                     должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

      город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                    (номер телефона с кодом города)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                             (дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.