Приложение N 20 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть доверенным лицом политической партии при проведении выборов депутатов ГД ФС РФ

Приложение N 20

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _____________

                                       (наименование политической партии)

при  проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы   Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ________ _______ года, гражданство _______________,

              (число) (месяц)

вид документа ________________________, ________________________________,

               (паспорт или документ,      (серия)             (номер)

           заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                           (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                   должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

              город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с указанием кода города)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

                                         ________________________________

                                                  (подпись)

                                         ________________________________

                                                    (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.