Приложение N 21 (рекомендуемая форма). Заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах депутатов ГД ФС РФ

Приложение N 21

	В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, выдвинутого в составе федерального списка кандидатов политической партии
		,
	(наименование политической партии)
		,
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего по адресу:
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
	(указывается общефедеральная часть федерального списка кандидатов либо номер региональной группы федерального списка кандидатов и номер кандидата в общефедеральной части либо региональной группе соответственно)

Заявление

     В соответствии  с  частью 1 статьи 49 Федерального закона "О выборах

депутатов   Государственной   Думы   Федерального   Собрания   Российской

Федерации"   отказываюсь  от  дальнейшего  участия  в  выборах  депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания  Российской Федерации  шестого

созыва   в   составе   федерального   списка   кандидатов,    выдвинутого

________________________________________________________________________.

                    (наименование политической партии)

     Причина отказа от дальнейшего участия в выборах __________________.

                                         ________________________________

                                                  (подпись)

                                         ________________________________

                                                    (дата)

Примечания.

1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в случае наличия вынуждающих обстоятельств.

2. Если заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.