Приложение N 15 (обязательная форма). Подписной лист

Приложение N 15

Подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _______ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__" _______ 20__ года)
__________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)*

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка  кандидатов  в  депутаты

Государственной Думы от политической партии ___________________________, во главе которого находятся:

                                        (наименование политической партии)

__________________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                         паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                                выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии ____________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_____________________________

* Текст подстрочников, а также примечания и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.