Приложение N 5 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты ГД ФС РФ

Приложение N 5

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие политической партии ___________________________________

                                       (наименование политической партии)

баллотироваться  кандидатом  в депутаты Государственной Думы Федерального

Собрания  Российской  Федерации  шестого  созыва  в  составе федерального

списка кандидатов.

     В  случае  избрания  депутатом  Государственной  Думы   Федерального

Собрания   Российской  Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня

получения мною извещения  об избрании меня депутатом Государственной Думы

представить  в  Центральную  избирательную  комиссию Российской Федерации

копию  приказа  (иного  документа)  об  освобождении   от   обязанностей,

несовместимых  со  статусом  депутата  Государственной Думы  Федерального

Собрания Российской Федерации, либо копию документа, удостоверяющего, что

мною в трехдневный срок  со дня получения извещения было подано заявление

об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия другой политической партии

баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года, место рождения ______________,

              (число) (месяц)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                            город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                       корпус, квартира)

вид документа _____________________ _____________________________________

             (паспорт или документ, (серия, номер паспорта или документа,

               заменяющий паспорт            заменяющего паспорт

                  гражданина)

_________________, выдан ________________________________________________

   гражданина)              (дата выдачи, наименование или код органа,

                            выдавшего паспорт или документ, заменяющий

__________, гражданство _____, образование _________, ___________________

  паспорт                                  (уровень       (наименование

гражданина)                               образования)   основного места

                                                             работы

___________________________________, ____________________________________

 или службы, занимаемая должность,   (сведения об исполнении обязанностей

 при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

 депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

                   депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

              (наличие неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

  (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

                       общественному объединению,

________________________________________________________________________.

 статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

                                      ___________________________________

                                                  (подпись)

                                      ___________________________________

                                                    (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден