Приложение. Свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

Приложение
к приказу Федеральной службы по
экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 5 июля 2011 г. N 356

                                                                  (Форма)

                       Саморегулируемая организация

_________________________________________________________________________

                    (вид саморегулируемой организации)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование саморегулируемой организации, адрес, электронный

                         адрес в сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

             регистрационный номер в государственном реестре

                        саморегулируемых организаций)

____________________________                  "____" ___________ 20___ г.

(место выдачи Свидетельства)                  (дата выдачи Свидетельства)

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

     о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают

        влияние на безопасность объектов капитального строительства

                            N ________________

     Выдано члену саморегулируемой организации __________________________

                                                 (полное наименование

_________________________________________________________________________

       юридического лица (фамилия, имя отчество индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя), OГРН (OГРНИП), ИНН, адрес местонахождения

_________________________________________________________________________

   (место жительства), дата рождения индивидуального предпринимателя)

     Основание выдачи Свидетельства _____________________________________

                                       (наименование органа управления

_________________________________________________________________________

     саморегулируемой организации, номер протокола, дата заседания)

     Настоящим Свидетельством  подтверждается допуск к работам, указанным

в  приложении  к  настоящему Свидетельству, которые  оказывают влияние на

безопасность объектов капитального строительства.

     Начало действия с "___" ___________ 20___ г.

     Свидетельство без приложения не действительно.

     Свидетельство   выдано   без ограничения срока и территории его

действия.

     Свидетельство выдано взамен ранее выданного _______________________.

                                                      (дата выдачи,

                                                   номер Свидетельства)

_________________________________ ______________ ________________________

(должность уполномоченного лица)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                      М.П.