Приложение N 19. Акт посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

Приложение N 19
к Порядку

                                   АКТ

    посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

_____________________                             _______________________

      (дата)                                              (город)

Мною,____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

и _______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

составлен настоящий акт о посещении по  месту   жительства   (пребывания)

состоящего         под            административным               надзором

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Посещен по месту жительства (пребывания)_________________________________

                                         (указать период времени и адрес)

___________________________________________________________с___________по

Результаты посещения_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1.   ________________________  __________________  ______________________

          (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)

2.   ________________________  __________________  ______________________

          (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

     ________________________  __________________  ______________________

          (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

     ____________________  _________________________  ___________________

          (подпись)          (расшифровка подписи)         (дата)