Приложение N 17. Анкета поднадзорного лица

Приложение N 17
к Порядку

(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

 

   Место для фотографии

   (снимок в год постановки

   на профилактический учет)

 

                       АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА

 

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество__________________________________

_________________________________________________________________________

                     (в случае изменения необходимо

_________________________________________________________________________

           указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт ______________________________________________________________

                               (серия, номер)

выдан____________________________________________________________________

                    (дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы______________________________________________________

         (заграничный паспорт, военный билет, водительское удостоверение,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             номер, дата и место выдачи, и др. документы)

5. Дата и место рождения "____" _______________________________ 19____ г.

_________________________________________________________________________

6. Гражданство___________________________________________________________

7. Образование, специальность____________________________________________

8. Место (постоянной, временной) регистрации_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Место жительства (пребывания или фактического нахождения)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактные телефоны__________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии)

11. Сведения о прежних судимостях________________________________________

_________________________________________________________________________

наличие особых примет____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)

12. Отношение к воинской обязанности:____________________________________

_________________________________________________________________________

 (годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)

13. Место учебы__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

 

14. Место работы_________________________________________________________

                 (наименование и адрес организации, должность и телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Источник ежемесячного дохода_________________________________________

                  (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и другое)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам____________________

_________________________________________________________________________

  (сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

                                их адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Наличие водительского удостоверения__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата и место выдачи)

18. Наличие автотранспорта (средств передвижений)________________________

_________________________________________________________________________

               (личная, по доверенности, по работе, модель,

_________________________________________________________________________

                       государственный номер, цвет)

_________________________________________________________________________

19. Сведения о состоянии здоровья________________________________________

_________________________________________________________________________

     (инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)

_________________________________________________________________________

20. Семейное положение___________________________________________________

                      (состав семьи, фамилия, инициалы супруга (супруги),

_________________________________________________________________________

                   год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Дети_________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители (опекуны)_______________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Сведения о других родственных (близких)  и иных связях  поднадзорного

лица, в том числе с соучастниками преступления___________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Другие сведения,  необходимые  для  осуществления   административного

надзора и проведения профилактической работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Анкету составил:

     _______________________________  ___________ _______________________

     (должность, специальное звание)   (подпись)    (фамилия, инициалы)

 

     Ознакомлен поднадзорный:

 

      "____"____________20____ г.

 

     ____________________________________________________________________

                (подпись)                    (фамилия, инициалы)