Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку

(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

                                   Гриф ограниченного допуска к документу

Место                              Председателю__________________________

для штампа                         ______________________________________

                                            (наименование суда)

                                   ______________________________________

                                             (фамилия инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Заместитель начальника _______________________________________________

                (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

                 (специальное звание, фамилия, инициалы)

рассмотрев материалы в отношении_________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

              место жительства (пребывания или фактического нахождения)

_________________________________________________________________________

                          (наименование суда)

                               УСТАНОВИЛ:

_________________________________________________________________________

   (указывается: дата освобождения из исправительного учреждения, дата

_________________________________________________________________________

 постановки на учет в территориальном органе МВД России, дата совершения

           административных правонарушений по ст. КоАП, меры

_________________________________________________________________________

    административного взыскания, сведения, характеризующие личность

                      осужденного и его поведение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Учитывая вышеизложенное  и  руководствуясь  Федеральным  законом  от

6 апреля 2011 г. N 64-ФЗ,

                                 ПРОШУ:

     Рассмотреть вопрос об установлении   административного   надзора   в

отношении _______________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, место жительства (пребывания или фактического нахождения

Одновременно установить ему следующие ограничения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Приложение материал на_______листах.

Заместитель начальника __________________________________________________

                        (наименование территориального органа МВД России)

_____________________   _____________________   _________________________

(специальное звание)           (подпись)            (фамилия, инициалы)

"_____" ______________20___ г.

М.П. территориального органа МВД России