Приложение N 10. Маршрутный лист

Приложение N 10
к Порядку

 

Место

для штампа

 

                         Маршрутный лист N _______

 

Выдано___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

находящемуся под административным надзором с "____"_______________20__ г.

на основании решения суда________________________________________________

                                      (наименование суда)

 

Ранее судимого по ст. _________УК.

В связи с выездом для  разрешения  личных,   семейных,   производственных

вопросов и других________________________________________________________

                               (цель и причину выезда)

 

Вам надлежит явиться "____"_______________ 20___ г. к _________ часам   в

территориальный__________________________________________________________

                (наименование территориального органа МВД России, место

                                 нахождения, телефон)

_____________________________________________________________________ для

постановки на учет  по  месту   временного   пребывания   и   продолжения

нахождения под административным   надзором  в  соответствии с Федеральным

законом от 6 апреля 2011 г. N 64-ФЗ "Об   административном   надзоре   за

лицами, освобожденными из мест лишения свободы"

И одновременно Вы предупреждены о том, что:

Будет считаться нарушением установленных правил и условий нахождения  под

административным надзором:

- неявка в предписанный территориальный   орган   МВД России,   а   также

уклонение от регистрации;

- отсутствие отметки в Маршрутном листе о регистрации  в  территориальном

органе МВД России, осуществляющем административный надзор.

В случае злостного уклонения от административного   надзора   Вы   будете

привлечены к ответственности в установленном законодательством    порядке

или же   в  отношении    Вас   будут   применены   (установлены)   другие

дополнительные ограничения.

 

Заместитель начальника___________________________________________________

                 (наименование территориального органа МВД России)

 

_________________________  ________________  ____________________________

   (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

 

"__"___________20__ г.

 

Ознакомлен: "___"__________20____г.______________________________________

                              (подпись, фамилия и инициалы поднадзорного)

 

М.П. территориального органа МВД России

 

                 (Оборотная сторона Маршрутного листа)

 

Маршрутный лист N _________________  от "______"_________________20____г.

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

Выдано поднадзорному_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

 

Убыл из__________________________________________________________________

        (указывается наименование населенного пункта: район, город село,

                               улица, дом)

"_____" ___________________20____ г. и время (по местному часовому поясу)

 

Подпись сотрудника полиции,   осуществляющего   административный   надзор

_________________________________________________________________________

       (должность, наименование территориального органа МВД России)

_________________________  ________________  ____________________________

   (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

 

М.П. территориального органа МВД России

 

Отметка о прибытии:

Прибыл и зарегистрирован "____"_____________20__г.

Сообщаем, что поднадзорный ____________ допустил ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать перечень нарушений)

 

_________________________________________________________________________

      (должность, наименование территориального органа МВД России)

_________________________  ________________  ____________________________

   (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

"____"______________20_____г.

 

М.П. территориального органа МВД России

 

Отметка о снятии с учета:

Убыл из__________________________________________________________________

      (указывается наименование населенного пункта: район, область, край,

                            улица, дом, квартира)

"______" ________________ 20_____ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника   полиции,   осуществлявшего  административный  надзор

_________________________________________________________________________

      (должность, наименование территориального органа МВД России)

_________________________  ________________  ____________________________

   (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

"____"______________20____г.

 

М.П. территориального органа МВД России

 

Прибыл___________________________________________________________________

      (указывается наименование населенного пункта: район, область, край,

                            улица, дом, квартира)

"__"_________ 20___ г. "___" час. "___" мин. (по местному часовому поясу)

_________________________________________________________________________

       (должность, наименование территориального органа МВД России)

_________________________  ________________  ____________________________

   (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

 

М.П. территориального органа МВД России