Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 марта 2005 г. N 177 "Об организации выдачи Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору Единых книжек взрывника (Единых книжек мастера-взрывника)"
- Приложение N 1. Единая книжка взрывника и мастера-взрывника
Приложение N 1. Единая книжка взрывника и мастера-взрывника
Приложение N 1
к приказу Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 25 марта 2005 г. N 177
Форма Единой книжки взрывника
Обложка
Герб
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Единая книжка взрывника
Стр. 1
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа по технологическому
и экологическому надзору)
_________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей обучение)
_________________________________________________________________________
Место
фотокарточки
М.П. территориального органа по
технологическому и экологическому надзору
Единая книжка взрывника
N_____________ Серия_______________________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество_________________________________________________________________
Имеет право
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выдана__________________20______г.
Квалификационной комиссией при __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стр. 2
город (поселок) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "___"__________20____г. N ________________
М.П.
территориального Председатель квалификационной комиссии
органа по
технологическому и ____________________________________________________
экологическому (должность, фамилия, инициалы)
надзору
__________________________
(подпись)
Представитель организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________________________________
Личная подпись взрывника ________________________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "_____"_______________20______г.
по "_____"________________20_____ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _____________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника _____________________________________________
(подпись)
Стр. 3-7
Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "_____"______________20______г. N _____________
город (поселок) _________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии _____________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________
(подпись)
М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору
Представитель организации _______________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_____________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "_____"________________20______г.
по "_____"_______________ 20______г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _____________________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника _____________________________________________
(подпись)
______________________________
* Всего в Единой книжке взрывника 5 таких страниц. Их заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.
Стр. 8
Талон изъят на основании ________________________________________________
от "_____"_______________20___ г. N _____________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
____________________________________
(подпись)
М.П. организации (шахты,
рудника, карьера и т.п.)
Талон предупреждения
к Единой книжке взрывника N_______________________________
Серия __________________________
Фамилия__________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии __________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________
(подпись)
М.П.
территориального органа по
технологическому и
экологическому надзору
Представитель организации________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
"______"_____________20_____г. __________________________________________
(подпись)
Талон восстановлен "______"________________20_____г. На основании
___________________________ От "____"___________________20____г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
М.П. организации (шахты,
рудника, карьера и т.п.) ____________________________________________
(подпись)
Форма Единой книжки мастера-взрывника
Обложка
Герб
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Единая книжка мастера-взрывника
Стр.1
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа по технологическому
и экологическому надзору)
_________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей обучение)
Место
фотокарточки
М.П. территориального органа по
технологическому и экологическому надзору
Единая книжка мастера-взрывника
N________ Серия______________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Имеет право
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выдана_ 20_г.
Квалификационной комиссией при __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стр.2
город (поселок) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "_____"_______________20____г. N ______________
М.П.
территориального Председатель квалификационной комиссии
органа по
технологическому и ________________________________________________
экологическому (должность, фамилия, инициалы)
надзору
______________________________
(подпись)
Представитель организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
____________________________________
(подпись)
Личная подпись мастера-взрывника ________________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "______"___________________20____г.
по "____"______________________20____ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) __________________________________________________
(подпись)
Личная подпись мастера-взрывника ___________________________________
(подпись)
Стр. 3-7
Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "_____"_____________20____г. N ________________
город (поселок) _________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии _____________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________
(подпись)
М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору
Представитель организации _______________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "_____"___________________20_____г.
по "_____"_________________20_____г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) ____________________________________________________
(подпись)
Личная подпись мастера-взрывника ___________________________________
(подпись)
______________________________
* Всего в Единой книжке мастера-взрывника 5 таких страниц. Их заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.
Стр. 8
Талон изъят на основании ________________________________________________
от "_____"_________________20___ г. N ___________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
___________________________________
(подпись)
М.П. организации (шахты,
рудника, карьера и т.п.)
Талон предупреждения
к Единой книжке мастера-взрывника N __________________________
Серия ________________________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии __________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись)
М.П.
территориального органа по
технологическому и
экологическому надзору
Представитель организации _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
"____"________________20______г. ________________________________________
(подпись)
Талон восстановлен "_____"____________________20_____г. на основании
_____________________________ От "_____"__________________20_____г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
М.П. организации (шахты,
рудника, карьера и т.п.) ____________________________________________
(подпись)