Приложение N 2. Квалификационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению о порядке получения
квалификационных категорий
медицинскими и фармацевтическими
работниками (утв. приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 25 июля 2011 г. N 808н)

рекомендуемый образец

Наименование учреждения__________________________________________________

Специальность____________________________________________________________

                               КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения ________________________3. Пол __________________________

4. Сведения об образования ______________________________________________

                              (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

с ______ по ______ ______________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______ ______________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______ ______________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______ ______________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______ ______________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                                        Подпись работника кадровой службы

                                        и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                            (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ____________________ лет.

10. Другие специальности ______________ Стаж работы ________________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

_________________________________________________________________________

                (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                               (количество статей, монографий и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ____________ ___________________________________

                          (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________          ________________________________

 (подпись специалиста)             (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы_____________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям ________%__

25. Результат собеседования по специальности_____________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

                    (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                         (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                           (указать какой)

26.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                           (указать какой)

26.4. Отказать в  присвоении (подтверждении)  квалификационной  категории

____________________________ по специальности ___________________________

      (указать какой)                               (указать какой)

27. Специалисту ___________________________ выдано удостоверение N ______

                 (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _________________________________ квалификационной категории

                   (указать какой)

по специальности ________________________________________________________

                               (указать какой)

                   "_____" _____________________ 20___ г.

      (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь