Приложение N 3. Форма акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

                                                           Приложение N 3

                                                                    Форма

 

Бланк органа опеки и попечительства

 

                Акт обследования условий жизни гражданина,

                    выразившего желание стать опекуном

            или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                или не полностью дееспособного гражданина

 

     Дата обследования "___" ________ 20__г.

     Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего

 желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ, удостоверяющий личность  гражданина,  выразившего  желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина  _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий

жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Профессиональная деятельность* _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

 телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                               гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать

    опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                   полностью дееспособного гражданина)

составляет_________кв.  м,  состоит   из________комнат,   размер   каждой

комнаты: _______ кв.  м, ________кв.   м, _______ кв.  м  на ______ этаже

в___этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

                                                (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

                                                  (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного

проживания с опекуном (попечителем)** ___________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

 

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и

                                  т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) _____________________________.

     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание    стать    опекуном

(попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования _________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

                   (должность руководителя органа опеки и попечительства)

 

                                 __________________  ____________________

                                     (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П.

 

_____________________________

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.