- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 16 августа 2011 г. N 146 "Об утверждении форм отчетности" (документ не действует)
- Приложение N 3. Отчет о деятельности страховой медицинской организации сфере обязательного медицинского страхования
Приложение N 3. Отчет о деятельности страховой медицинской организации сфере обязательного медицинского страхования
ГАРАНТ:
Настоящая форма вводится в действие с 1 января 2012 г.
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
Отчет о деятельности страховой медицинской организации
в сфере обязательного медицинского страхования
за _____________ 20___ г.
|
Предоставляют: |
Сроки предоставления |
|
Форма N 1 |
|
Страховые медицинские организации (филиалы страховых медицинских организаций), заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования |
до 20 числа месяца, следующего за отчетным |
|
Приказ ФОМС Об утверждении формы от _________ N ___ |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| |||
|
Ежемесячная |
|
Наименование отчитывающейся организация: |
|
|
Почтовый адрес: |
|
|
Код отчитывающейся организации по ОКПО |
|
Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования
|
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
||
|
|
|
Наименование показателя |
N строки |
Величина показателя |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Поступило средств авансового платежа в предущем месяце на реализацию территориальной программы |
01 |
|
||
|
Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на расходы на ведение дела |
02 |
|
||
|
Поступило целевых средств на реализацию территориальной программы ОМС в отчетном месяце (стр. 04 + стр. 10) |
03 |
|
||
|
из них: |
|
|
04 |
|
|
от территориального фонда обязательного медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + стр. 09) |
|
|||
|
|
в том числе: |
05 |
|
|
|
|
|
средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования |
|
|
|
|
|
из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным |
06 |
|
|
|
|
средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС |
07 |
|
|
|
|
из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным |
08 |
|
|
|
|
средства из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования |
09 |
|
|
прочие поступления |
10 |
|
||
|
|
в том числе, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |
11 |
|
|
|
Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) |
12 |
|
||
|
|
в том числе: |
13 |
|
|
|
|
|
на оплату медицинской помощи, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования |
|
|
|
|
|
авансовый платеж медицинским ораганизациям за месяц, следующий за отчетным |
14 |
|
|
|
|
на ведение дела по ОМС |
15 |
|
|
|
|
прочие расходы |
16 |
|
|
Остаток целевых средств, подлежащий возврату в территориальный фонд |
17 |
|
||
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи
|
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) | |||||||||
|
|
|
N строка |
единица измерения объема медицинской помощи |
Объем медицинской помощи |
Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек |
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб. |
|||
|
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Первичная медико-санитарная помощь |
18 |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
19 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
20 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
21 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
22 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Специализированная медицинская помощь |
23 |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
24 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
25 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
26 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
27 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Скорая медицинская помощь |
28 |
число вызовов, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц
|
|
|
|
Коды по ОКЕИ: единица - 642 |
||||
|
|
N строки |
Поступило в СМО |
Рассмотрено СМО |
||||
|
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
|
Количество обращений, всего |
29 |
|
|
|
|
||
|
в том числе: |
30 |
|
|
|
|
||
|
|
заявлений |
|
|
|
|
||
|
|
|
о выборе СМО |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
о замене СМО |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
о переоформлении полиса (выдаче дубликата) |
33 |
|
|
|
|
|
|
жалоб |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том, числе обоснованных |
35 |
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
на организацию работы медицинских организации |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
на лекарственное обеспечение |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
на качество медицинской помощи |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
на выбор медицинской организации |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
на обеспечение полисами ОМС |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
прочее |
43 |
|
|
|
|
|
|
прочие обращения |
44 |
|
|
|
|
|
Руководитель СМО
_____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Главный бухгалтер СМО
_____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О)
"___" _______ 20__ г. тел. (___)_______________
Открыть документ в системе ГАРАНТ