- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 16 августа 2011 г. N 146 "Об утверждении форм отчетности" (документ не действует)
- Приложение N 1. Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования
Приложение N 1. Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования
ГАРАНТ:
Настоящая форма вводится в действие с 1 января 2012 г.
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
Отчет о деятельности медицинской организации
в сфере обязательного медицинского страхования
за ____________ 20___ г.
|
Предоставляют: |
Сроки предоставления |
|
Форма N 1 |
|
Медицинские организации, заключившие договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией (территориальным фондом) - страховой медицинской организации - территориальному фонду обязательного медицинского страхования |
до 15 числа месяца, следующего за отчетным |
|
Приказ ФОМС Об утверждении формы от _________ N ___ |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| |||
|
Ежемесячная |
|
Наименование отчитывающейся организации: |
|
|
Почтовый адрес: |
|
|
Код отчитывающейся организации по ОКПО |
|
Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
||
|
|
Наименование показателя |
N строки |
Величина показателя |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на оплату медицинской помощи в отчетном месяце |
01 |
|
|
|
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из страховой медицинской организации, всего (стр. 03+стр. 04) |
02 |
|
|
|
в том числе: |
авансовый платеж на оплату медицинских расходов на оказание медицинской помощи в месяце, следующем за отчетным |
03 |
|
|
|
на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем месяце |
04 |
|
|
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из территориального фонда |
05 |
|
|
|
Сумма средств по счетам, предоставленным страховой медицинской организации к оплате в отчетном месяце |
06 |
|
|
|
|
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |
07 |
|
|
Сумма средств по счетам, предоставленным территориальному фонду к оплате в отчетном месяце |
08 |
|
|
|
|
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |
09 |
|
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи
|
|
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
||||||||
|
|
N строки |
единица измерения объема медицинской помощи |
Объем медицинской помощи |
Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек |
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб. |
||||
|
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Первичная медико-санитарная помощь |
10 |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
11 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
12 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
13 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
14 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Специализированная медицинская помощь |
15 |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
16 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
17 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
18 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
19 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Скорая медицинская помощь |
20 |
число вызовов, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III. Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи
|
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) | |||||||||
|
|
|
N строки |
единица измерения объема медицинской помощи |
Объем медицинской помощи |
Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек |
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб. |
|||
|
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Первичная медико-санитарная помощь |
21 |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
22 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
23 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
24 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
25 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
Специализированная медицинская помощь |
26 |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: амбулаторная помощь |
27 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматологическая |
28 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощь оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
29 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
стационарная помощь |
30 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Исполнитель _________________________
(Ф.И.О)
тел. (______) __________
"___" _________ 20___ г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ