Приложение N 1. Форма N ПГ (квартальная, годовая) "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие начиная с представления отчета за 2011 г

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 августа 2011 г. N 145

           Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере

                 обязательного медицинского страхования

           за январь - _______________________ 20__ года

                        (нарастающим итогом)

Наименование организации _______________________________________________

Почтовый адрес           _______________________________________________

Представляют	Сроки представления			Форма N ПГ
Страховые медицинские организации, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования	В сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования	Утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ___________N ____
			Квартальная
			Годовая
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	Не позднее 45 дней, после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного периода

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4

Таблица 1.1

Обращения застрахованных лиц

Виды обращений	N стр.	Количество поступивших обращений за отчетный период
		ТФОМС			СМО			Итого
		Устных	Письменных	Всего	Устных	Письменных	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего обращений, в том числе:	1
по телефону "горячей линии"	1.1		X			X
по сети "Интернет"	1.2	X			X
Жалобы	2
Заявлений, всего: в т.ч.:	3	X			X
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи	3.1	X			X
о выборе и замене СМО, в том числе:	3.2	X			X
о выборе СМО	3.2.1	X			X
о замене СМО	3.2.2	X			X
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица	3.3	X			X	X	X
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица	3.4	X			X	X	X
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:	3.5	X			X
о переоформлении полиса	3.5.1	X			X
о выдаче дубликата полиса	3.5.2	X			X
другие,	3.6	X			X
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС	3.6.1	X			X
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:	4
об обеспечении полисами ОМС в т.ч.:	4.1
об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев	4.1.1
о выборе МО в сфере ОМС	4.2
о выборе врача	4.3
о выборе или замене СМО	4.4
об организации работы МО	4.5
о санитарно-гигиеническом состоянии МО	4.6
об этике и деонтологии медицинских работников	4.7
о КМП	4.8
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи	4.9
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС	4.10
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	4.11
о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:	4.12
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС	4.12.1
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО	4.13
другие	4.14
Предложения	5

Таблица 1.2

Жалобы и их причины

Причины жалоб	N стр.	Количество жалоб за отчетный период, в том числе:
		Письменных			Устных			Всего			Из них обоснованных
		ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Поступило жалоб	1
Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор МО в сфере ОМС - всего, из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор или замена СМО, из них:	6
по постоянному месту жительства	6.1
вне постоянного места жительства	6.2
без регистрации на территории Российской Федерации	6.3
организация работы МО	7
санитарно-гигиеническое состояние МО	8
материально-техническое обеспечение МО	9
этика и деонтология медицинских работников	10
КМП	11
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи.	12
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
неисполнение СМО обязанностей по договору	14
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:	15
на территории страхования	15.1
вне территории страхования	15.2
неправомерное распространение персональных данных	16
прочие причины	17
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС	17.1

Таблица 2.1

Досудебная защита прав застрахованных

	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
		Количество случаев, всего	из них удовлетворено	из них с материальным возмещением	в том числе
					сумма, возмещенная МО (руб.)	сумма, возмещенная СМО (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
ТФОМС	1
СМО	2
Итого	3

Таблица 2.2

Судебная защита прав застрахованных

Лица, обратившиеся за защитой прав застрахованных	N	Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке						Сумма возмещения по удовлетворенным искам к МО, руб.			Сумма возмещения по удовлетворенным искам к СМО, руб.			Сумма возмещения по удовлетворенным искам к ТФОМС, руб.
		Дел в производстве на начало отчетного периода	Подано исков за отчетный период	Количество рассмотренных исков				Всего	В т.ч.		Всего	В т.ч.
				Всего	В т.ч.				С материальным возмещением	С моральным вредом		С материальным возмещением	С моральным вредом
					Отказано	Удовлетворено	Прекращено дел
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Застрахованный	1
ТФОМС	2
СМО	3
Представитель застрахованного	4
Прокуратура	5
Итого	6

Таблица 2.3

Причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС И СМО по обеспечению прав застрахованных

Причины обращений, признанных обоснованными	N стр.	Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке			Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе
		ТФОМС	СМО	Итого	ТФОМС	СМО	Застрахованного	Представителя застрахованного	Прокуратуры	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Обоснованных обращений	1
Причин, всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор МО в сфере ОМС всего из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор и замена СМО	6
по постоянному месту жительства	6.1
вне постоянного места жительства	6.2
без регистрации на территории Российской Федерации	6.3
организация работы МО	7
санитарно-гигиеническое состояние МО	8
материально-техническое обеспечение МО	9
этика и деонтология медицинских работников	10
КМП	11
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи	12
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
неисполнение СМО обязанностей по договору	14
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:	15
на территории страхования	15.1
вне территории страхования	15.2
неправомочное распространение персональных данных	16
прочие причины	17

Таблица 2.4.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (Регрессные иски)

	N строки	Количество исков	Сумма полученных финансовых средств (руб.)	Сумма израсходованных финансовых средств (руб.)
1	2	3	4	5
Регрессных исков - всего:	1
в т.ч. примененные
ТФОМС	2
СМО	3

Таблица 3.1.

Результаты медико-экономического контроля

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)	1
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения	2
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.:	3
нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	3.1
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	3.2
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	3.3
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	3.4
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	3.5
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:	3.6
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре	3.6.1		X	X			X	X
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре	3.6.2	X		X		X		X
повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее	3.6.3
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	3.7
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)	4

Таблица 3.2

Результаты повторного медико-экономического контроля

	N стр.	ТФОМС
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)	1
Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК	2
в плановом порядке	2.1
по претензиям МО	2.2
по другим причинам	2.3
Количество счетов, необоснованно отклоненных СМО	3
Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч:	4
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	4.1
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	4.2
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	4.3
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	4.4
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	4.5
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:	4.6
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре	4.6.1		X
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре	4.6.2	X		X
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее	4.6.3
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	4.7

Таблица 3.3

Результаты плановой медико-экономической экспертизы

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз	1
в т.ч. тематических	1.1
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз	2
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения	2.1
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	4
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	4.1
дефекты оформления и ведения первичной документации	4.2
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)	4.3
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	5
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	5.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	5.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	5.3
нарушения информированности застрахованных лиц	6
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	7
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	7.1
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	8
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	9
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	10

Таблица 3.4

Результаты целевой медико-экономической экспертизы

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество проведенных целевых медико-экономических экспертиз	1
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с:	2
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2.1.
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	2.2.
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	2.3.
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных	2.4.
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	4
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	4.1
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	4.2
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	4.3
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	5
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	5.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	5.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	5.3
нарушения информированности застрахованных лиц	6
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	7
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	7.1
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	8
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	9
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	10

Таблица 3.5

Результаты повторной медико-экономической экспертизы

	N стр.	ТФОМС
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6
Общее количество проведенных повторных МЭЭ	1
Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч:	2
в плановом порядке	2.1
по претензиям МО	2.2
по другим причинам	2.3
Количество страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными	3
Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО	4
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	5
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	6
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	6.1
дефекты оформления и ведения первичной документации	6.2
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)	6.3
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	7
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	7.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	7.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	7.3
нарушения информированности застрахованных лиц	8
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	9
несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	9.1
взимание платы с	10
застрахованных лиц за медицинскую помощь
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	11
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	12

Таблица 3.6

Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи , в т.ч.	1
методом случайной выборки	1.1
тематических	1.2
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них	2
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения	2.1
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	4
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	4.1
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	4.2
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов)	4.3
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	5
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи	5.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	5.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	5.3
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	5.4
нарушения информированности застрахованных лиц	6
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	7
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	7.1
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.:	7.2
гражданам, находящимся за пределами территории страхования	7.2.1
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	7.3
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре	7.4
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача	7.5
нарушения врачебной этики и деонтологии	8
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	9

Таблица 3.7

Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. в связи с:	1
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	1.1
летальным исходом при оказании медицинской помощи	1.2.
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания	1.3.
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	1.4.
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания	1.5.
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	1.6.
очных	1.7.
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них:	2
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения	2.1
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч,	4
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	4.1
дефекты оформления и ведения первичной документации	4.2
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)	4.3
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.	5
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи	5.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	5.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	5.3
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	5.4
нарушения информированности застрахованных лиц	6
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	7
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	7.1
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.	7.2			i
гражданам, находящимся за пределами территории страхования	7.2.1
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	7.3
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре	7.4
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача	7.5
нарушения врачебной этики и деонтологии	8
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	9

Таблица 3.8

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи

	N стр.	СМО				ТФОМС				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.	1
метаэкспертиз	1.1
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе:	2
в плановом порядке	2.1.
по претензиям МО	2.2.
по другим причинам	2.3.
выявлено страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения)	2.4.
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	4
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	4.1
дефекты оформления и ведения первичной документации	4.2
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)	4.3
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	5
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	5.1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	5.2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	5.3
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	5.4
нарушения информированности застрахованных лиц	6
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	7
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	7.1